Тема лекції: гепатити та цирози печінки. Основні симптоми та синдроми. Методи клінічного, лабораторного та інструментального дослідження



Дата конвертації17.06.2016
Розмір445 b.
#9315


ГЕПАТИТИ

  • ТЕМА ЛЕКЦІЇ: ГЕПАТИТИ ТА ЦИРОЗИ ПЕЧІНКИ. ОСНОВНІ СИМПТОМИ ТА СИНДРОМИ. МЕТОДИ КЛІНІЧНОГО, ЛАБОРАТОРНОГО ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ


Хронічні гепатити (Hepatitis chronica). Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб терміном “хронічний гепатит” позначають дифузний запальний процес у печінці, який триває більше 6 місяців. Виділяють такі хронічні гепатити: 1) аутоімунний; 2) вірусний: В (НВV); C (HCV); D (HDV); 3) невизначений хронічний вірусний гепатит; 4) медикаментозний; 5) криптогенний. Класифікація запропонована Всесвітнім конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес).

  • Хронічні гепатити (Hepatitis chronica). Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб терміном “хронічний гепатит” позначають дифузний запальний процес у печінці, який триває більше 6 місяців. Виділяють такі хронічні гепатити: 1) аутоімунний; 2) вірусний: В (НВV); C (HCV); D (HDV); 3) невизначений хронічний вірусний гепатит; 4) медикаментозний; 5) криптогенний. Класифікація запропонована Всесвітнім конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес).



Основними етіологічними факторами ХГ визнані віруси гепатиту В, С, D (дельта-інфекція), алкоголь, прийом деяких ліків. Рідше він формується при деяких хворобах обміну й накопичення речовин, при хронічній дії на організм гепатотоксичних агентів.

  • Основними етіологічними факторами ХГ визнані віруси гепатиту В, С, D (дельта-інфекція), алкоголь, прийом деяких ліків. Рідше він формується при деяких хворобах обміну й накопичення речовин, при хронічній дії на організм гепатотоксичних агентів.



Основні клінічні синдроми

  • Жовтяничний синдром. Жовтяниця (icterus) – синдром, який розвивається внаслідок накопичення в крові надлишкової кількості білірубіну та проявляється пожовтіння шкіри, слизових оболонок, склер, змінами кольору сечі та калу, в деяких випадках – свербіння шкіри, геморагічними кровотечами, а також змінами деяких біохімічних констант крові .

  • Синдром портальної гіпертензії. Портальна гіпертензія – це підвищення тиску крові в басейні ворітної вени, що клінічно проявляється такими симптомами, як розширення портокавальних анастомазів, асцитом, спленомегалією та кровотечами з варикознорозширених колатералей.

  • При портальній гіпертензії розширені вени навколо пупка, утворюють венозну сітку, яку називають “головою медузи” (сaput mаedusaе) .

  • Гепатолієнальний синдром. Для нього характерне паралельне збільшення у розмірах печінки та селезінки при первинному ураженні одного з цих органів, що пояснюється багатством їх ретикулогістіоцитарною тканиною.

  • Геморагічний синдром. Геморагічний синдром діагностують у випадках носових кровотеч, кровоточивості ясен, появи крововиливів на шкірі. В крові зменшується кількість і функціональна активність тромбоцитів, а також ІІ, V, VІІ чинників зсідання крові.





Гепаторенальний синдром. Про гепаторенальний синдром мова йде тоді, коли поряд з вираженими і анатомічнодоведеними захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів виявляються ознаки ураження нирок. Найчастіше він спостерігається при цирозі печінки.

  • Гепаторенальний синдром. Про гепаторенальний синдром мова йде тоді, коли поряд з вираженими і анатомічнодоведеними захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів виявляються ознаки ураження нирок. Найчастіше він спостерігається при цирозі печінки.

  • Холестатичний синдром. (Синдром холестазу). Для нього характерна темна, немов бура шкіра, її сильне свербіння, яке передує появі жовтяниці. На долонях, у куточках очей, зовнішній поверхні ліктів, колінних суглобів з’являються плоскі утворення жовтого кольору внаслідок гіперхолестеринемії – ксантелазми. У деяких випадках може бути підвищення температури тіла, озноб. В крові підвищується рівень кон’югованого білірубіну, холестерину, β-ліпопротеїдів, гемаглютамінтрансферази. Сеча темного кольору, нагадує забарвлення пива, кал може бути світлим.

  • Синдром печінкової недостатності (insuffitientia hepatitis) – це порушення функцій печінки, що супроводжується вираженими розладами гомеостазу та порушенням діяльності внутрішніх органів і особливо ЦНС.

  • Диспепсичний синдром характеризується нудотою, відригуванням, печією, блюванням, порушенням апетиту.

  • Больовий синдром – біль у правому підребер’ї.



Хронічний аутоімунний гепатит

  • . Частіше хворіють дівчата і молоді жінки віком 10-30 років, рідше жінки в період менопаузи. За даними літератури, співвідношення жінок і чоловіків при цьому захворюванні 3:1.

  • Початок недуги може проявлятись слабкістю, анорексією, темною сечею, що передують жовтяниці. Можливий початок з позапечінковими проявами: лихоманка, ураження суглобів, що дає підстави для діагнозу ревматизму, червоного вівчака. У більш пізніх стадіях: підвищення температури до субфебрильних цифр поєднується з артралгіями. У процес втягуються великі суглоби верхніх і нижніх кінцівок, зрідка хребет. Конфігурація суглобів змінюється переважно внаслідок периартикулярного запалення і сухожильно-м'язового синдрому.

  • Хронічний аутоімунний гепатит є системним захворюванням з ураженням шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів. Для нього характерна наявність плевриту, міокардиту, перикардиту, виразкового коліту, гломерулонефриту. Описані синдром Кушинга, цукровий діабет, генералізована лімфаденопатія, гемолітична анемія







Захворювання має безперервний перебіг. При дослідженні крові виявляється збільшення рівня білірубіну, амінотрансфераз. Гіпергаммаглобулінемія виникає настільки часто, що однією із назв цієї форми захворювання є "прогресуючий гіпергаммаглобулінемічний гепатит". Характерні гіпоальбумінемія, значне відхилення тимолової проби і різке сповільнення виділення бромсульфалеїну. Можливі ознаки гіперспленізму (тромбоцито- і лейкопенія). Часто є позитивними LE-клітинний феномен, антинуклеарний фактор, реакція зв'язування комплементу, високий (1:160, 1:320 і вище) титр тканинних антитіл до гладких м'язів (останній є патогномонічною ознакою цього ураження печінки).

  • Захворювання має безперервний перебіг. При дослідженні крові виявляється збільшення рівня білірубіну, амінотрансфераз. Гіпергаммаглобулінемія виникає настільки часто, що однією із назв цієї форми захворювання є "прогресуючий гіпергаммаглобулінемічний гепатит". Характерні гіпоальбумінемія, значне відхилення тимолової проби і різке сповільнення виділення бромсульфалеїну. Можливі ознаки гіперспленізму (тромбоцито- і лейкопенія). Часто є позитивними LE-клітинний феномен, антинуклеарний фактор, реакція зв'язування комплементу, високий (1:160, 1:320 і вище) титр тканинних антитіл до гладких м'язів (останній є патогномонічною ознакою цього ураження печінки).



Хронічний вірусний гепатит (ХВГ) пов’язаний з трьома типами гепатотропних вірусів: хронічний гепатит типу В, С, D.

  • Хронічний вірусний гепатит (ХВГ) пов’язаний з трьома типами гепатотропних вірусів: хронічний гепатит типу В, С, D.

  • В період загострення проявляється повторними епізодами нерізко вираженої жовтяниці, гепатомегалією і неспецифічними синдромами. Характерним є астеновегетативний синдром: швидка втома, знижена працездатність, іпохондрія, зменшення маси тіла на 3-10 кг.



Больовий синдром – болі в правому підребер'ї, постійно ниючі, часто інтенсивні, різко підсилюються після фізичного навантаження. Цей біль пов'язують із запальною інфільтрацією в сполучній тканині, в капсулі печінки. У частини хворих еквівалентом є відчуття важкості і повноти в правому підребер'ї.

  • Больовий синдром – болі в правому підребер'ї, постійно ниючі, часто інтенсивні, різко підсилюються після фізичного навантаження. Цей біль пов'язують із запальною інфільтрацією в сполучній тканині, в капсулі печінки. У частини хворих еквівалентом є відчуття важкості і повноти в правому підребер'ї.

  • Диспепсичний синдром проявляється спотвореним смаком харчових продуктів, постійною нудотою, яка підсилюється після прийому їжі і ліків, залежить від порушення знешкоджуючої функції печінки і реактивного панкреатиту.

  • Синдром "малої" печінкової недостатності, який проявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю, транзиторною жовтяницею і асцитом зустрічається у хворих з тяжкими некротичними змінами гепатоцитів.

  • Для синдрому холестазу характерно свербіння шкіри, підвищення рівня білірубіну, холестерину, лужної фосфатази, гамма-глютамілтрансферази сироватки крові

  • Гепатомегалія виявляється у всіх випадках ХВГ. При загостренні хвороби печінка виступає на 5-7 см з-під реберної дуги, вона помірно щільна, край загострений, пальпація болюча. Ремісія супроводжується помітним зменшенням печінки. Селезінка збільшена незначно.



В аналізі крові під час загострення виявляється гіпергаммаглобулінемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня тимолової проби і активності амінотрансфераз (АлАТ, більше АсАТ). Зростає загальний білок і білірубін в сироватці крові. В період ремісії ці показники покращуються, але не досягають норми.

  • В аналізі крові під час загострення виявляється гіпергаммаглобулінемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня тимолової проби і активності амінотрансфераз (АлАТ, більше АсАТ). Зростає загальний білок і білірубін в сироватці крові. В період ремісії ці показники покращуються, але не досягають норми.

  • УЗД виявляє помірну гепатомегалію з заокругленим нижнім краєм обох часток печінки. При тривалому перебігу хвороби знижується звукопровідність і еластичність печінки. Певне діагностичне значення має радіоізотопне сканування .



Хронічний вірусний гепатит В (ХВГВ) в 10-20% випадків є наслідком перенесеного гострого процесу. Основні антигенні і серологічні маркери реплікації віруса – НВV ДНК, ДНК-полімераза, Hbe-Ag, анти-НBc класу Іg М. Їх виявляють у хворих з хронічною патологією і вони є показником активності процесу. Наявність НВs-Аg в сироватці крові є ознакою персистенції віруса.

  • Хронічний вірусний гепатит В (ХВГВ) в 10-20% випадків є наслідком перенесеного гострого процесу. Основні антигенні і серологічні маркери реплікації віруса – НВV ДНК, ДНК-полімераза, Hbe-Ag, анти-НBc класу Іg М. Їх виявляють у хворих з хронічною патологією і вони є показником активності процесу. Наявність НВs-Аg в сироватці крові є ознакою персистенції віруса.

  • Хронічний вірусний гепатит С (ХВГС) займає особливе місце серед ХВГ, тому що у 20-50% випадків трансформується в цироз печінки. Вірус НСV неоднорідний, є не менше 6 його типів, які різняться як за ступенем патогенності, так і за чутливістю до інтерферону. Особливістю HCV є те, що його реплікація може відбуватись не тільки у тканині печінки, але і в мононуклеарних клітинах. Це пояснює поліорганність ураження при ВГС. В основі позапечінкових проявів (ідіопатична тромбоцитопенія, апластична анемія, увеїти, ураження щитоподібної залози, системний васкуліт та ін.) лежать як безпосередня дія віруса, так і аутоімунні реакції.



Хронічний вірусний гепатит D (XВГD) перебігає як мікст-інфекція, тому що для реплікації вірусу (НDV) необхідний HbsAg вірусу гепатиту В (HBV).

  • Хронічний вірусний гепатит D (XВГD) перебігає як мікст-інфекція, тому що для реплікації вірусу (НDV) необхідний HbsAg вірусу гепатиту В (HBV).

  • Хронічний медикаментозний гепатит (ХМГ) - медикаментозне ураження печінки – є актуальною проблемою в зв’язку із зростанням кількості різних медикаментів, їх неконтрольованим вживанням, широко розповсюдженою поліпрагмазією. ХМГ складає до 5% від всіх хронічних гептитів.

  • Пошкоджуючі фактори можуть реалізуватися у вигляді аутоімуних і токсичних реакцій. Гепатотоксичні засоби можуть викликати некроз уже в середніх дозах і їх токсичність зростає із збільшенням дози (хлороформ, мускарин та ін.). Дія інших лікарських засобів обумовлена ідіосинкразією і не залежить від дози (аміназин, фторотан, ізоніазид, еритроміцин, тетрациклін, анаболічні стероїди, пероральні контрацептиви та ін.), може проявлятись метаболічними чи імунологічними порушеннями.



Хронічний криптогенний (ідіопатичний) гепатит. До цієї групи належать хронічні гепатити, не ідентифіковані етіологічно, що може бути пов’язано з недостатньою чутливістю існуючих серологічних тестів, особливо до певних субтипів віруів гепатиту В, С або D, їх мутацією та з інших причин. Крім того, передбачається існування інших типів вірусів гепатиту, не ідентифікованих до цього часу.

  • Хронічний криптогенний (ідіопатичний) гепатит. До цієї групи належать хронічні гепатити, не ідентифіковані етіологічно, що може бути пов’язано з недостатньою чутливістю існуючих серологічних тестів, особливо до певних субтипів віруів гепатиту В, С або D, їх мутацією та з інших причин. Крім того, передбачається існування інших типів вірусів гепатиту, не ідентифікованих до цього часу.

  • При встановленні діагнозу хронічного гепатиту необхідно відображати етіологію, патогенез, ступінь активності та стадію захворювання. Ступінь активності (тяжкість процесу) при хронічних гепатитах визначається за лабораторними ферментними тестами та морфологічним дослідженням біоптату печінки. З лабораторних ознак найбільш інформативними є визначення аланінамінотрансферази (АлАТ) – підвищення її рівня в 3-5 разів відображає мінімальну, в 5-10 раз – помірну, вище 10 раз – високу ступінь активності.

  • При морфологічному дослідженні використовують напівкількісний аналіз визначення індексу гістологічної активності (ІГА) – “індекс Knodel”.



Стадія ХГ відображає пребіг хвороби і характеризується ступенем фіброзу печінки аж до розвитку циротичних змін. Розрізняють фіброз: портальний, перипортальний, перигепатоцелюлярний.

  • Стадія ХГ відображає пребіг хвороби і характеризується ступенем фіброзу печінки аж до розвитку циротичних змін. Розрізняють фіброз: портальний, перипортальний, перигепатоцелюлярний.

  • Прогноз. При хронічних гепатитах в більшості випадків сприятливий, особливо після усунення етіологічних чинників.

  • Профілактика хронічних гепатитів передбачає ранню діагностику, адекватне лікування гострого вірусного гепатиту, диспансерне спостереження за ним, запобігання впливу різним промисловим, медикаментозним і побутовим інтоксикаціям тощо.

  • Лікування хронічного вірусного гепатиту. Необхідно виключити всі гепатотоксичні впливи (контакт з гепатотропними отрутами на виробництві, вживання алкоголю). Обмежуєтся важка фізична робота. Не призначаються ліки, що повільно знешкоджуються печінкою (транквілізатори, седативні, аналгетики), протипоказані фізіотерапевтичні процедури на ділянку печінки, бальнеотерапія. В період загострення захворювання оперативні втручання проводяться тільки за життєвими показами.



Рекомендується дієта №5. Їжу вживають 4-5 разів на день невеликими порціями.

  • Рекомендується дієта №5. Їжу вживають 4-5 разів на день невеликими порціями.

  • Медикаментозна терапія передбачає застосування імуностимуляторів (левалізол, тималін, Т-активін) і противірусних препаратів (інтерферон, адемін-арабінозид). Основним препаратом для лікування хворих на хронічний вірусний гепатит є інтерферон (ІФ). Він пригнічує реплікацію віруса і стимулює продукцію ендогенного інетерферону. Курс лікування ІФ досить довгий: не менше 4-6 місяців при ХВГ типу В (по 5-10 млн. МО 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньом’язово), до 18 місяців при ХВГ типу С (по 3 млн. МО 3 рази на тиждень), до 12 місяців при ХВГ типу D (до 10 млн. МО 3 рази на тиждень). Можлива комбінація ІФ з антиоксидантами, дезоксихолевою кислотою і препаратами з групи гепатопротеторів (есенціале, вітаміни групи В, С і ін.). При хронічному автоімунному гепатиті широко використовують глюкокортикостероїди у поєднанні з імунодепресивними препаратами.



Цироз печінки.

  • Цироз печінки (сirrhosis hepatis) - хронічне поліетіологічне прогресуюче захворювання з вираженими у різному ступені ознаками функціональної недостатності печінки і портальної гіпертензії, головною особливістю якого є значне розростання сполучної тканини.

  • За морфологічною структурою розрізняють великовузловий, дрібновузловий, змішаний та біліарний (первинний і вторинний) цирози печінки.

  • Змішану (макро-мікронодулярну) форму діагностують тоді, коли кількість дрібних і крупних вузлів приблизно одинакова.



Великовузловий (макронодулярний, постнекротичний) цироз печінки характеризується утворенням вузлів різної величини, більше 3мм в діаметрі. Деякі вузли досягають 5 см. Розміри печінки можуть бути нормальними, різко збільшеними і зменшеними.

  • Великовузловий (макронодулярний, постнекротичний) цироз печінки характеризується утворенням вузлів різної величини, більше 3мм в діаметрі. Деякі вузли досягають 5 см. Розміри печінки можуть бути нормальними, різко збільшеними і зменшеними.

  • Початковими клінічними проявами великовузлового цирозу печінки найчастіше є диспепсичний синдром (зниження апетиту, метеоризм), астенізація (зниження працездатності, дратівливість, гіпохондрія), біль або відчуття важкості у верхній половині живота. При огляді виявляється збільшення печінки з ущільненням і деформацією її поверхні, край печінки загострений. В початковій стадії спостерігається рівномірне нерізке збільшення обох часток печінки. Згодом часто переважає збільшення лівої частки. Портальна гіпертензія на початковій стадії проявляється помірною спленомегалією.

  • В розгорнутій стадії захворювання ранніми і стійкими симптомами, незалежно від етіологічного і морфологічного типів, є біль в правому підребер'ї і гепатолієнальний синдром. При цьому можуть виявлятись ознаки гіперспленізму (лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія).



Диспепсичний синдром

  • Диспепсичний синдром

  • Зміни шкіри

  • Лихоманка тривала

  • Геморагічний синдром

  • Синдром ураження шлунково-кишкового тракту

  • Гепатопанкреатичний синдром

  • Ураження кишківника

  • Синдром ендокринних розладів

  • Синдром токсичної енцефалопатії

  • Синдром серцево-судинних змін



Клінічно розрізняють легкий, середній і тяжкий ступені печінково-клітинної недостатності:

  • Клінічно розрізняють легкий, середній і тяжкий ступені печінково-клітинної недостатності:

  • легкий – загальна слабкість, зниження працездатності, втрата апетиту, нудота;

  • середній – жовтяниця, сонливість, зниження інтелектуальних здібностей, "печінкові долоні", поява судинних "зірочок" на тілі, геморагічний синдром (кровотеча з носа, з варикозно розширених вен стравоходу, гемороїдальних вен, крововиливи);

  • тяжкий – порушення свідомості аж до повної її втрати, посмикування м'язів, їх судома, періодичне збудження. Рефлекси згасають, знижується артеріальний тиск, зростає частота дихання, тощо.



Дрібновузловий (мікронодулярний, портальний) цироз печінки – вузли однакового розміру, діаметром 1-3 мм. Печінка нормальних розмірів або збільшена. Ця форма цирозу часто спостерігається при алкоголізмі, обструкції жовчних проток, порушенні відтоку венозної крові, гемохроматозі.

  • Дрібновузловий (мікронодулярний, портальний) цироз печінки – вузли однакового розміру, діаметром 1-3 мм. Печінка нормальних розмірів або збільшена. Ця форма цирозу часто спостерігається при алкоголізмі, обструкції жовчних проток, порушенні відтоку венозної крові, гемохроматозі.

  • Початкова стадія (диспепсична) судинної і паренхіматозної компенсації. У клініці переважають диспепсичний, астеновегетативний синдроми. Постійною ознакою є помірне збільшення печінки.

  • Розгорнута стадія (асцитична) супроводжується проявами початкової паренхіматозної і портальної декомпенсації. До клінічних ознак початкової стадії приєднуються портальна гіпертензія (рис. 3), геморагічний синдром, синдром ендокринних розладів, жовтяниця, "печінкові ознаки", зниження маси тіла і атрофія скелетних м'язів. Під час загострення підвищується температура тіла. Печінка збільшена, щільна, часто нерівна, край заокруглений. Збільшується селезінка. У загальному аналізі крові виявляють ознаки помірної анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії, наростання ШОЕ.





Стадія вираженої паренхіматозної і портальної недостатності (кахектична). Яскраво виражена симптоматика ІІ стадії. Характерною є жовтяниця з холестатичним компонентом, важкий геморагічний синдром (носові кровотечі, поширені спонтанні або післяін'єкційні екхімози), печінкова енцефалопатія. Виражені ознаки портальної гіпертензії: асцит, розширення вен передньої черевної стінки ("голова медузи") (рис. 5), правобічний плевральний випіт, пупкова грижа, кровотечі з гемороїдальних вен, із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. Можливе прогресуюче зменшення розмірів печінки. У загальному аналізі крові спостерігаються ознаки гіперспленізму, прискорена ШОЕ. В біохімічному аналізі крові – зниження загального білка, альбуміну, холестерину, протромбіну; збільшення АлАТ, білірубіну, показників тимолової проби. В аналізі сечі – протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія. Ультразвукове дослідження печінки виявляє гепатоспленомегалію, дифузний характер ураження, асцит, різке розширення портальної вени, відсутність дихальних коливань просвіту портальної вени. При радіоізотопному скануванні печінки знаходять гепатомегалію, дифузний характер ураження, дифузне послаблення штриховки, нерівномірність інтенсивності рисунка (рис. 6).

  • Стадія вираженої паренхіматозної і портальної недостатності (кахектична). Яскраво виражена симптоматика ІІ стадії. Характерною є жовтяниця з холестатичним компонентом, важкий геморагічний синдром (носові кровотечі, поширені спонтанні або післяін'єкційні екхімози), печінкова енцефалопатія. Виражені ознаки портальної гіпертензії: асцит, розширення вен передньої черевної стінки ("голова медузи") (рис. 5), правобічний плевральний випіт, пупкова грижа, кровотечі з гемороїдальних вен, із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. Можливе прогресуюче зменшення розмірів печінки. У загальному аналізі крові спостерігаються ознаки гіперспленізму, прискорена ШОЕ. В біохімічному аналізі крові – зниження загального білка, альбуміну, холестерину, протромбіну; збільшення АлАТ, білірубіну, показників тимолової проби. В аналізі сечі – протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія. Ультразвукове дослідження печінки виявляє гепатоспленомегалію, дифузний характер ураження, асцит, різке розширення портальної вени, відсутність дихальних коливань просвіту портальної вени. При радіоізотопному скануванні печінки знаходять гепатомегалію, дифузний характер ураження, дифузне послаблення штриховки, нерівномірність інтенсивності рисунка (рис. 6).







Біліарний цироз печінки поділяється на первинний і вторинний. В основі первинного біліарного цирозу лежить аутоімунне захворювання, яке починається як хронічний деструктивний негнійний холангіт. Тривалий час не має вираженої симптоматики. Частіше хворіють жінки після 35 років. Найчастішою і найбільш постійною ознакою є свербіння шкіри. Непостійне спочатку, воно на роки випереджує жовтяницю, що дає підстави на тривале лікування хворих від "шкірних захворювань". Згодом свербіння стає постійним, посилюється після теплої ванни і вночі. Спостерігається темно-коричнева пігментація шкіри у ділянці лопаток, жовтяниця холестатичного типу, ксантелазми. Рідко виявляється нерізко виражена гепатомегалія.

  • Біліарний цироз печінки поділяється на первинний і вторинний. В основі первинного біліарного цирозу лежить аутоімунне захворювання, яке починається як хронічний деструктивний негнійний холангіт. Тривалий час не має вираженої симптоматики. Частіше хворіють жінки після 35 років. Найчастішою і найбільш постійною ознакою є свербіння шкіри. Непостійне спочатку, воно на роки випереджує жовтяницю, що дає підстави на тривале лікування хворих від "шкірних захворювань". Згодом свербіння стає постійним, посилюється після теплої ванни і вночі. Спостерігається темно-коричнева пігментація шкіри у ділянці лопаток, жовтяниця холестатичного типу, ксантелазми. Рідко виявляється нерізко виражена гепатомегалія.



Розгорнута стадія захворювання характеризується наростанням жовтяниці, підвищенням температури до фебрильних цифр, виснаженням аж до кахексії через порушення всмоктування в кишечнику. Часто спостерігається гіперемія долоней, іноді з жовтуватим відтінком (“печінкові долоні”). В деяких випадках змінюються нігті у вигляді годинникових скелець. Потовщуються дистальні фаланги (“барабанні палички”) (рис. 7)

  • Розгорнута стадія захворювання характеризується наростанням жовтяниці, підвищенням температури до фебрильних цифр, виснаженням аж до кахексії через порушення всмоктування в кишечнику. Часто спостерігається гіперемія долоней, іноді з жовтуватим відтінком (“печінкові долоні”). В деяких випадках змінюються нігті у вигляді годинникових скелець. Потовщуються дистальні фаланги (“барабанні палички”) (рис. 7)

  • У термінальній стадії свербіння шкіри зменшується. Пігментована шкіра потовщується, грубіє, може виявлятися її набряк як при склеродермії. Через порушення секреції жовчі виникає синдром мальабсорбції жиророзчинних вітамінів, остеопороз.





В аналізі крові зростає активність ферментів холестазу: лужної фосфатази, лейцинамінопептидази, гама-глютамілтранспептидази. Підвищення рівня білірубіну повільне і виникає в пізніших стадіях. Зростає концентрація жовчних кислот і вміст міді в сироватці крові, а рівень заліза знижується. Характерною є гіперліпідемія із збільшенням концентрації холестерину, бета-ліпопротеїдів, фосфоліпідів. Зростає рівень циркулюючих імунних комплексів, виявляють кріоглобуліни, антимітохондріальні антитіла. УЗД виявляє незмінені жовчні протоки, при дослідженні біоптату печінки знаходять негнійний деструктивний внутрішньопечінковий холангіт на ранніх стадіях захворювання, згодом – біліарний цироз печінки.

  • В аналізі крові зростає активність ферментів холестазу: лужної фосфатази, лейцинамінопептидази, гама-глютамілтранспептидази. Підвищення рівня білірубіну повільне і виникає в пізніших стадіях. Зростає концентрація жовчних кислот і вміст міді в сироватці крові, а рівень заліза знижується. Характерною є гіперліпідемія із збільшенням концентрації холестерину, бета-ліпопротеїдів, фосфоліпідів. Зростає рівень циркулюючих імунних комплексів, виявляють кріоглобуліни, антимітохондріальні антитіла. УЗД виявляє незмінені жовчні протоки, при дослідженні біоптату печінки знаходять негнійний деструктивний внутрішньопечінковий холангіт на ранніх стадіях захворювання, згодом – біліарний цироз печінки.



Вторинний біліарний цироз печінки виникає внаслідок тривалого порушення відтікання жовчі на рівні великих внутрішньопечінкових проток, що зумовлено стриктурами, каменями, первинними метастатичними пухлинами. Клініка визначається первинним захворюванням. При цьому домінують такі ознаки, як жовтяниця, дифузна гіперпігментація шкіри, її сухість, потовщення і свербіння. Іноді на перший план виходять ахолія калу, стеаторея. Майже постійним є больовий синдром. Характерна гіпертермія, пітливість. Більш виражений, ніж при первинному біліарному цирозі, авітаміноз жиророзчинних вітамінів А, К, Д. У крові знаходять нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

  • Вторинний біліарний цироз печінки виникає внаслідок тривалого порушення відтікання жовчі на рівні великих внутрішньопечінкових проток, що зумовлено стриктурами, каменями, первинними метастатичними пухлинами. Клініка визначається первинним захворюванням. При цьому домінують такі ознаки, як жовтяниця, дифузна гіперпігментація шкіри, її сухість, потовщення і свербіння. Іноді на перший план виходять ахолія калу, стеаторея. Майже постійним є больовий синдром. Характерна гіпертермія, пітливість. Більш виражений, ніж при первинному біліарному цирозі, авітаміноз жиророзчинних вітамінів А, К, Д. У крові знаходять нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.



Лікування цирозів печінки.

  • Призначають дієту №5 (за Певзнером). Якщо у хворого виявляються ознаки печінково-клітинної недостатності, то обмежують білок; при набряках – кухонну сіль. Медикаментозна терапія включає крапельне введення 5 % розчину глюкози, реополіглюкіну, альвезину, реоглюману, які мають дезінтоксикаційну дію, покращують мікроциркуляцію. Крім цього, застосовують засоби, які впливають на мембрани клітин печінки (есенціале, ліпостабіл, карсил, хофтіол, рибоксин). При портальній гіпертензії, асциті використовують калійзберігаючі діуретики (верошпірон, тріамтерен), які можна поєднувати з салуретиками (фуросемід, урегіт, оксодомін), бета-адреноблокаторами. Застосування сечогінних засобів потребує періодичного призначення препаратів калію (аспаркам, панангін). Призначають вітаміни А, Д, Е, С, вітаміни групи В. Для зменшення свербіння шкіри – холестирамін, вуглецеві й кремнійорганічні сорбенти.



При явищах енцефалопатії застосовують глутамінову кислоту, орніцетин, хофтіол, портулак, антибактеріальні засоби, плазмафорез, гемосорбцію. При асциті внутрішньовенно призначають нативну плазму, альбумін, які підвищують осмотичний тиск плазми, покращують обмін речовин у печінкових клітинах.

  • При явищах енцефалопатії застосовують глутамінову кислоту, орніцетин, хофтіол, портулак, антибактеріальні засоби, плазмафорез, гемосорбцію. При асциті внутрішньовенно призначають нативну плазму, альбумін, які підвищують осмотичний тиск плазми, покращують обмін речовин у печінкових клітинах.

  • Під час стійкого асциту, який не піддається адекватній терапії, приєднання до нього гепаторенального синдрому, загрози стравохідношлункової кровотечі застосовують абдомінальний паранцентез (видаляють не більше трьох літрів рідини).

  • Прогноз несприятливий. У середньому тривалість життя хворих на цироз печінки 4-6 років. При цьому найдовше працездатність зберігається при біліарному цирозі, менше – при портальному і постнекротичному цирозах.

  • Профілактика. Насамперед усунення або обмеження дії етіологічних чинників, своєчасна діагностика і лікування хронічних гепатитів і гепатозів.



Каталог: data -> kafedra -> theacher -> ftyz -> ftyz kuziv
ftyz -> Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії
ftyz -> Доц. Руда м. М. План лекції вступ Синдром серцевої недостатності
ftyz -> Доц. Верещашіна Н. Я. Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії
ftyz -> Аритмії серця. Клінічна та екг діагностика. Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини
ftyz -> Артеріальні гіпертензії. Гіпертонічна хвороба. Гіпертонічні кризи. Етіологія. Клініка. Діагностика. Принципи лікування к м. н. Руда М. М. доц. Кафедри проп вн
ftyz -> Тема лекції: Симптоми при захворюваннях органів дихання на підставі аускультації легень
ftyz -> Тема лекції: «Невідкладні стани в пульмонології та ґастроентеролоґії»
ftyz -> Цукровий діабет (diabetes mellitus) – синдром хронічної гіперглікемії, що розвивається внаслідок впливу генетичних


Поділіться з Вашими друзьями:




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2022
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка